近日，长沙市岳麓区人民政府发布了《岳麓区坪塘街道暮坪湘江特大桥建设工地“7·13”坠落淹溺事故调查报告》。
事故直接原因为：1.员工未按暮坪湘江特大桥项目部制定的主桥墩外观缺陷清理修复施工方案要求进行作业，采用汽车吊带吊篮载人进行修复作业，而非使用专业高空作业平台，导致事故发生。2.事故汽车起重机防过放保护失效，钢丝绳长度远小于原配备的长度，钢丝绳在卷筒处的固定不牢靠，钢丝绳从楔块与楔孔间滑脱，致使吊篮及作业人员坠落。3.吊车司机违反汽车起重机操作规程，违反吊车“十不吊”相关规定，吊运吊篮带人作业，疲惫作业，注意力不集中，导致钢丝绳全部放完。
原文如下：
2022年7月13日凌晨1时45分左右，岳麓区坪塘街道暮坪湘江特大桥建设工地80#墩在进行侧墩清理修复作业时，发生一起汽车吊副钩钢丝绳突然滑脱，所吊的钢筋笼坠入80#墩围堰水中，致使2名作业人员坠落溺亡的事故。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，岳麓区人民政府成立了岳麓区坪塘街道暮坪湘江特大桥建设工地“7·13”坠落淹溺事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法对事故进行调查。事故调查组由岳麓区应急管理局牵头，岳麓区总工会、岳麓区公安分局、岳麓区住建局、岳麓区交通运输局、坪塘街道办事处为成员单位，同时邀请长沙市交通运输局、湘江新区纪工委派员参加事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术认定、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员（单位）的处理和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、发生事故的工程概况
（一）暮坪湘江特大桥项目概况
暮坪湘江特大桥项目起点河东暮云片区，终点湘江新区大王山片区，全长1.83km，包括暮坪湘江大桥主桥、引桥、匝道工程等；设计为双向6车道，合同金额10.375亿元，合同总工期36个月；由湖南路桥建设集团有限责任公司作为牵头人与中交第二航务工程局有限公司联合施工，其中主桥（77～81#墩）由湖南路桥建设集团有限责任公司二分公司具体负责施工管理，引桥（73～76#墩、82～106#墩）和匝道工程等由中交第二航务工程局有限公司负责施工。
其中主桥77#～81#墩共有φ2m的水中桩基76根，承台共计10个，均为嵌岩承台。过渡墩77#、81#采用φ3m的圆柱墩，主墩78#～80#墩身采用双柱墩，墩柱采用菱形断面形式的薄壁空心墩。主桥上构为（70+180+180+70）m四跨连续中承飞燕式钢桁拱桥，总长500m，主跨2×180m，主拱矢高36m，矢跨比为1/5。主梁采用叠合梁结构。
（二）项目立项及批准情况
2015年8月27日，长沙市发改委批复同意实施暮坪湘江特大桥项目。2016年10月28日，湖南省水利厅批准在黑石铺大桥上游约7.5Km处占用河道建设暮坪湘江特大桥；2017年11月8日，湖南省发改委批复同意暮坪湘江特大桥项目工程可行性研究报告；2018年2月8日，湖南省公路管理局批复同意暮坪湘江特大桥项目工程初步设计；2020年11月2日，长沙市交通运输局批准暮坪湘江特大桥项目施工图设计；2021年6月4日，长沙市交通运输局批准暮坪湘江特大桥项目工程施工许可。
二、与事故有关的相关单位情况
（一）湖南路桥建设集团有限责任公司。暮坪湘江特大桥项目施工单位，公司成立于1954年，统一社会信用代码91430000183763763N，法定代表人：王术飞，住址位于长沙市雨花区韶山南路239号；安全生产许可证：(湘）JZ安许证字【2008】000053-1（2)。经营范围：承接对外劳务承包工程、公路、铁路、隧道、桥梁和城市建设工程设计、施工与咨询监理，水电安装服务，房地产开发、经营，物业管理；园林绿化工程施工，以自有合法资产从事交通基础设施建设投资（不得从事吸收存款、集资收款、受托贷款、发行票据、发放贷款等国家金融监管及财政信用业务），房屋维修、机械维修，金属非标准件及工程机械配件加工，销售，工程用钢材调剂、串换、销售，对公司下属子（分）公司设备及自有房地产租赁、工程及设备招投标、二次供水供电、非融资性担保、企业管理服务、技术咨询服务、办公用品销售。
（二）长沙城投机场迁建投资开发有限责任公司，暮坪湘江特大桥项目建设单位（暮坪湘江特大桥实际出资单位，委托长沙市城投基础设施建设项目管理有限公司管理建设）。公司成立于2012年3月16日，注册资本一亿元整，营业执照（代码：91430100591044098F），法定代表人：陈德益，公司地址：湖南省长沙市天心区中意二路139号。经营范围：城市基础设施项目的投资、开发、建设；工程项目技术的策划、咨询；土地整理、资产管理。
（三）长沙市城投基础设施建设项目管理有限公司，暮坪湘江特大桥项目代建单位。公司成立于2009年4月10日，注册资本2000万元，营业执照（代码：913401006874209326）。公司法定代表人为黄小林，公司地址为湖南省长沙市天心区书院南路73号南郊综合广场办公楼。主要经营范围：工程项目管理服务；工程建设项目招标代理服务；工程监理服务；工程造价咨询服务；工程技术咨询服务；城乡基础设施建设；房屋租赁；场地租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（四）湖南路桥建设集团有限责任公司二分公司，湖南路桥建设集团有限责任公司下属分公司，暮坪湘江特大桥项目施工管理单位。公司成立于2009年8月18日，统一社会信用代码：91430100MA4L5RKH1108，公司负责人：朱忠民，地址位于长沙市雨花区韶山南路239号。经营范围：在总公司的经营范围内承接业务。
（五）湖南路桥建设集团有限责任公司天心分公司项目经理部，暮坪湘江特大桥项目施工单位。项目部负责人：陈继发，项目部成立于2021年5月18日，统一社会信用代码：91430103MA4QQWM23U，地址位于湖南省长沙市天心区南托街道南鑫社区南塘安置区一区9栋912号二楼。（因属地税收方面原因，将暮坪湘江特大桥项目划归湖南路桥建设集团有限责任公司天心分公司下属，实际施工管理单位为湖南路桥建设集团有限责任公司二分公司）。
（六）中铁武汉大桥工程咨询监理有限公司，暮坪湘江特大桥项目监理单位。公司成立于1993年6月，统一社会信用代码9142010030005115XG，法定代表人：巍家旺，公司地址位于武汉市汉阳区汉阳大道34号。业务涵盖：工程监理；工程测量；工程试验检测；市政基础设施工程；一类（道路、桥梁工程、轨道交通勘察）施工图审查；工程代建；工程项目管理；工程招标代理、工程造价咨询服务、工程咨询及技术咨询服务。
（七）安徽展顺路桥工程有限公司，暮坪湘江特大桥项目桥梁下构2标（79#、80#墩）劳务承包单位。公司成立时间2021年10月15日，注册资本1000万元，营业执照（代码：91340207MA8NA35230）、建筑业企业资质证书（编号：D334314893）、安全生产许可证（编号：（皖）JZ 安许可证 字[2021]032490）；公司法定代表人为杨彩芹，委托代理人为陈忠，公司地址为中国（安徽）自由贸易试验区芜湖片区鸠江经济开发区鸠江电子产业园综合楼11楼白茆科创中心104号，主要经营范围包含房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建设工程施工，建筑劳务分包；建设工程勘查等。
（八）长沙胜超机械设备租赁有限公司，涉事汽车吊租赁单位，成立于2017年8月，统一社会信用代码91430104MA4M100MX3，法定代表人：李胜，公司地址为长沙市岳麓区学士街道联丰苑小区13栋2单元1006号；业务涵盖机械设备租赁、金属丝绳及其制品租赁、场地租赁、建筑器材的租赁、建筑工程机械与设备经营租赁、护栏租赁、水上运输设备租赁服务、电力设备的租赁、通用设备维修、特种设备的起重吊装等。
（九）湖南猛牛机械设备租赁有限公司，涉事汽车吊所属单位。公司成立于2020年02月24日，法定代表人为龙乐，注册资本为 1,000万元，统一社会信用代码为91430104MA4R4FWY3Q，公司地址为湖南省长沙市岳麓区洋湖街道蓝天村瑶坡组150号房。经营范围包括建筑工程机械与设备经营租赁；机械设备租赁；金属丝绳及其制品租赁；场地租赁；建筑器材的租赁；集装箱租赁服务；护栏租赁等；建材零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
三、事故发生经过及应急救援情况
（一）事发位置
▲事故故发生地位于岳麓区坪塘街道暮坪湘江特大桥建设项目80#墩施工现场见图一（图一：暮坪湘江特大桥平面图）
（二）事故发生经过
2022年7月12日22时30分左右，安徽展顺路桥工程有限公司员工高澳春，也是80#墩作业班组长，在未向项目部施工管理人员和安徽展顺路桥工程有限公司报告的情况下，带领公司另外一个员工吴恒，私自联系长沙胜超机械设备租赁有限公司吊车（湘AJ3395）司机鄢浩南，三人使用吊车的副钩用吊篮载人（见图四，高澳春、吴恒在吊篮上作业，鄢浩南操作吊车）对80#墩左幅墩身北侧和西侧的清理修复作业（见示意图二、图三），约24时前完成北侧的清理修复工作后，三人稍作休息吃完夜宵后开始桥墩西侧的清理修复作业，2022年7月13日凌晨1时45分左右，因现场无人员指挥，吊车操作手与作业人员沟通不畅，疲惫作业，导致吊车操作手持续放副钩钢丝绳，最终副勾钢丝绳全部放完并脱落，使吊篮及两名作业人员掉入江中。
▲图二：作业立面示意图
▲图三：作业平面示意图
▲图四：事故吊篮
（三）应急救援处置及善后情况
事故发生后，大约凌晨01时46分鄢浩南向施工员向济强报告发生事故，向济强立即报告生产经理虢舟及安徽展顺公司负责人陈忠，虢舟报告项目部安全分管负责人李琦。暮坪湘江特大桥项目部立即向二分公司经理朱忠民报告，同步启动事故应急救援预案，项目部及安徽展顺公司相关负责人和应急救援小组迅速赶到事故现场紧急开展应急救援工作，现场组织5台大型抽水设备、2台吊车配合进行排水救援作业，同时联系湘潭市德邦潜水打捞服务有限公司进行支援，湘潭市德邦潜水打捞服务有限公司4名潜水救援人员于凌晨02时30分左右到达现场后立即进行潜水打捞救援工作。凌晨4时50分左石，打捞出掉入水中的吊篮和其中一名作业人员吴恒；7月13日16时左右，另一名作业人员高澳春也被打捞上岸，两人打捞上岸时均无生命体征。事故发生后，暮坪湘江特大桥项目部和安徽展顺公司积极与家属沟通协商，积极做好善后工作，7月15日达成赔偿协议，得到家属的谅解，现赔偿款已全部到位。
四、相关方合同签订情况
（一）湖南路桥建设集团有限责任公司天心分公司与安徽展顺路桥工程有限公司于2022年2月9日签订了《桥梁下构2标劳务施工合作协议》。
（二）湖南路桥建设集团有限责任公司天心分公司暮坪湘江特大桥项目经理部与安徽展顺路桥工程有限公司于2022年2月15日签订了《桥梁下构工程2标劳务分包补充合同》，合同约定明确了79#、80#墩下构施工用吊装设备以包干单价的方式由安徽展顺路桥工程有限公司自带，并由安徽展顺路桥工程有限公司负责吊车操作手具体工作安排、调度和管理。
（三）安徽展顺路桥工程有限公司因对长沙吊车租赁情况不熟，2022年3月15日向暮坪大桥项目部请求由其代租吊车申请，暮坪湘江特大桥项目部与安徽展顺路桥工程有限公司于2022年3月18日签订了《暮坪湘江特大桥项目主桥桥梁下构2标施工用吊车代租协议》。
（四）湖南路桥建设集团有限责任公司天心分公司与长沙胜超机械设备租赁有限公司分别于2022年1月26日和2022年5月24日签订了《机械设备租赁合同》（50T汽车起重机2台），期限分别为3个月。合同约定长沙胜超机械设备租赁有限公司提供状况和性能良好、证件齐全、安全设施齐备，符合法律法规中有关安全、环保要求的机械设备，并配备有相应操作资格证的操作人员，设备经过验收后进场，机械设备以及操作人员相关证件复印件交项目部备考。
（五）长沙胜超机械设备租赁有限公司与湖南猛牛机械设备租赁有限公司于2021年1月5日签订了《汽车吊租赁协议》，共租赁汽车吊4台。合同约定：湖南猛牛机械设备租赁有限公司提供作业车辆，长沙胜超机械设备租赁有限公司负责租赁车辆操作人员安全管理人员的派遣及租赁车辆的使用、保养责任以及安全责任。
（六）安徽展顺路桥工程有限公司与高澳春签订了《墩柱装修协议》。2022年6月28日，安徽展顺路桥工程有限公司将部分施工任务分包给高澳春完成。暮坪湘江特大桥79#、80#墩（南北双向），按一个墩柱6000元，四个共计24000元。作业内容：左右幅墩柱缺陷修复，包括墩柱外观蜂窝、麻面、错台、色差处理，对拉杆拔除、PVC管清除、对拉孔填充修复等。
五、与事故有关的相关方安全管理情况
（一）长沙市交通建设质量安全监督站
暮坪湘江特大桥质量安全监督单位。经调查，长沙市交通建设质量安全监督站于2021年6月4日成立了暮坪湘江特大桥项目质量安全监督组，并制定了质量安全监督工作计划。2021年6月23日，质量安全监督站对暮坪湘江特大桥项目进行了开工前安全生产条件核查，核查结果符合开工条件。从项目建设以来，质量安全监督站按工作计划对项目进行了监督检查，下达了8份质量安全整改通知书，要求项目部对存在的问题及时进行整改。2022年度长沙市交通建设质量安全监督站对项目组织开展了“春节”节后复工质量安全检查、“五一”节前安全专项检查。长沙市交通建设质量安全监督站按计划和要求对项目履行了安全监管职责。
（二）长沙市城投基础设施建设项目管理有限公司
暮坪湘江特大桥项目代建单位，也是项目监督责任单位。经调查，公司成立了安全管理机构和安全委员会，配备了专职安全管理人员，制定了安全管理制度和安全生产责任制，并对项目开展了月度检查、专项检查、季度检查，对发现的问题和隐患都进行了交底，并要求项目部整改，检查记录较为清晰完善。
（三）湖南路桥建设集团有限责任公司二分公司
1.安全教育培训情况
经调查，暮坪湘江特大桥项目经理部开展了三级安全教育培训考核和岗前安全教育培训，对安徽展顺路桥工程有限公司员工进行了作业人员入场三级安全教育，签订了栈桥施工岗位风险告知书。
2.设备（汽车吊、履带吊）安全管理情况
经调查，暮坪湘江特大桥项目经理部特种设备（汽车吊、履带吊）的安全管理由项目部安全环保科和机料科共同负责。项目开工起至事故发生止，机料科和安全环保科对流动式起重机司机、司索工、信号工，高空作业人员开展了多次安全教育培训，并进行了考核；对汽车起重机操作人员也开展了安全操作技术交底。2022年2月19日，涉事汽车吊（湘AJ3395）经施工单位、监理单位共同进行了进场验收，验收合格同意进场。
3.安全管理制度、操作规程、应急救援预案及演练情况
经调查，暮坪湘江特大桥项目经理部对大桥的建设制定了专项施工方案，在安全生产方面，制定了安全生产目标、成立了安全保证组织机构及保障体系、制定了安全责任制度、安全交底制度、安全检查制度、安全风险源分析与评价及相关控制措施、安全事故应急预案、夏季施工保证措施、雨天施工保证措施、吊装作业安全保证措施及项目安全操作规程等相关制度规定。项目部与员工签订了安全生产责任书，制定了员工安全生产责任制考核制度。暮坪湘江特大桥项目部自2021年6月开工以来组织了4次应急救援演练。
4.主桥墩柱外观清理修复施工管理情况
经调查，暮坪湘江特大桥项目经理部于2022年6月22日制定了主桥墩外观缺陷清理修复施工方案，并召开了施工方案会审，审议通过后对安徽展顺路桥工程有限公司进行了交底。处理方法：采用高空作业平台、工作船配合人工对墩柱表面用砂轮机或砂纸全面打磨，破坏其表面光洁层并用清水清洗，干燥后沿墩柱高度方向用浆体刮涂找平，待自然干燥后，用砂纸进行整个表面的细部打磨使表面光滑平整，直至用手摸无明显的凹凸。
5.生产作业现场的安全管理情况
经调查，暮坪湘江特大桥项目每天工作任务由劳务公司根据湖南路桥建设集团有限责任公司天心分公司暮坪湘江特大桥项目部报建设单位批复后的月度计划分解安排，并根据工作量由劳务队伍派遣工作人员和吊装设备到各工作点位，每个工作点由暮坪湘江特大桥项目部安排一名施工员指挥作业，每个工区（项目分东岸工区、西岸工区和钢结构加工区）各派一名专职安全员进行现场管理，同时据暮坪湘江特大桥项目部安全科负责人每天全线巡查，现场有安全宣传标语及操作规程等标识标牌，相关监督单位和部门会不定期对项目建议情况进仃检查督查。暮坪湘江特大桥项目部施工员每天会填报施工日志报项目部工程部负贡人，施工日志填报内容包括劳务协作队伍情况（劳务队伍名称、工作地点）。
事故当晚作业情况。暮坪湘江特大桥项目部施工日志记录：7月12日80#墩下午工作时间安排为14时30分至19时30分，工作内容：右幅第三层围堰钢支撑安装，第四层围檩上游侧斜撑拆除。7月12日22时30分左右，安徽展顺路桥工程有限公司员工兼80#墩作业班组长高澳春带领公司的另外一个员工吴恒，私自联系长沙胜超公司的吊车司机鄢浩南，使用汽车吊（湘AJ3395）用吊篮载人到80#墩左幅墩身北侧和西侧进行清理修复作业，严重违反了汽车吊“十不吊”的规定（吊车十不吊：吊物上站人或者浮有活动物不吊，禁止作业人员搭乘吊物上下，禁止用起重机吊运人员；指挥信号不明不吊；超负荷或物体重量不明不吊；斜拉重物不吊；光线不足、看不清物体不吊；重物下站人、重物超过人头不吊；雨、雪、四级以上大风天气不吊；重物紧固不牢，钢丝绳绳打结、钢丝绳不齐不吊；棱刃物体没有衬垫措施不吊；安全装置失灵不吊；），从12日22时30分到事发13日01时50分，长时间违规作业，暮坪湘江特大桥项目经理部对夜间施工作业管理不到位，安全监管、安全巡查检查不到位。
（四）中铁武汉大桥工程咨询监理有限公司
暮坪湘江特大桥项目监理单位。经调查，公司设立了暮坪湘江特大桥项目总监办，成立了相应的组织管理机构，总监办每天派监理对项目施工情况进行巡视、验收、旁站，监理每天填报监理日志，记录当日主要施工情况，检查中发现的问题和隐患等工作，并报总监办负责人审核。总监办对巡查中发现的问题和隐患，向项目部下发安全监理隐患排查通知单，要求项目部限期对问题和隐患进行整改，并将整改后情况报总监办。每月监理部组织施工单位联合开展一次质量安全专项检查，及时指出发现的问题，提出整改要求。监理日志记录、登记较详细，总监办对项目部的正常工作时段的监管工作比较到位。但对夜间建设工地的巡查督查力度不够，对施工过程中可能出现的违规作业行为和风险隐患预估预防工作做得不足，对劳务公司派工用工情况的监督监管力度不够。
（五）安徽展顺路桥工程有限公司
暮坪湘江特大桥项目劳务派遣公司。经调查，公司成立了质量、安全及环保领导小组，公司与员工签订了建筑工地用工合同，签订了员工安全生产责任书，组织开展了施工班组进场安全教育培训。高澳春为公司安全领导小组成员，同时也是80#墩施工作业班组长。安徽展顺路桥工程有限公司将主桥墩外观缺陷清理修复施工作业违规分包给高澳春，未对公司员工施工作业实施有效管理和监管。
（六）长沙胜超机械设备租赁有限公司
根据该公司与湖南猛牛机械设备租赁有限公司合同约定，该公司是涉事汽车起重机（湘AJ3395）的实际安全管理单位。经调查，该公司未建立健全安全生产管理制度，对汽车起重机操作员安全教育培训不到位，未建立隐患排查治理制度，无安全生产隐患排查记录，对车辆安全监管不到位。2021年11月左右，公司对（湘AJ3395）汽车起重机副卷扬钢丝绳进行了更换，对涉及吊装安全的维修未到厂家定点维修服务站进行维修（经调查，湘AJ3395汽车起重机仅在2020年有5次厂家定点维修记录）。
（七）湖南猛牛机械设备租赁有限公司
事故汽车起重机（湘AJ3395）所有权单位，与长沙胜超机械设备租赁有限公司签订了相关租赁合同，车辆交付时相关资质齐全、性能良好，对涉事车辆进行了定期年检、维修。
（八）属地安全监管情况
暮坪湘江特大桥西项目属地在岳麓区坪塘街道。经调查，今年以来截至事故发生前，坪塘街道区域建设服务办对项目进行了6次安全检查，4次发现安全问题并下达整改文书，项目部按要求进行了整改。坪塘街道相关领导也对项目进行过安全生产检查，履行了监管职责。
六、事故汽车起重机（湘AJ3395）基本情况
租赁单位：长沙胜超机械设备租赁有限公司；所有权单位：湖南猛牛机械设备租赁有限公司；制造单位：河北雷萨重型工程机械有限责任公司；品牌及整车型号：雷萨牌BJ5442JQZ55；制造年月：2020年05月。销售日期：2020年6月9日。车辆行驶证由湖南省长沙市公安局交通警察支队发证，行驶证年检情况：2022年6月1日通过年检合格。（见图五）
▲图五：事故汽车起重机
七、检测机构对事故汽车起重机（湘AJ3395）鉴定结论
为查明事故原因，区应急局委托国家建筑城建机械质量监督检验中心对事故汽车起重机（湘AJ3395）进行了检验，鉴定报告结论如下：
1.更换副卷扬钢丝绳时，钢丝绳在卷筒处的固定不牢靠，当卷筒上钢丝绳全部放完，载荷直接作用在钢丝绳固定端部时，钢丝绳从楔块与楔孔间滑脱出去，造成吊篮内施工人员、吊篮、副钩一起坠入江中。（见图六）
2.更换钢丝绳时，未按使用说明书要求调试防过放保护装置，导致防过放保护失效，钢丝绳直接完全放完。
3.更换的副卷扬钢丝绳长度为82.5m，远小于使用说明书中要求配备的长度135m，也是导致钢丝绳完全放完的原因之一。
4.吊车司机对副卷扬钢丝绳长度与作业工况时起升高度及臂长是否匹配缺乏预估，且作业时注意力不集中，未及时发现卷筒上钢丝绳余量不足，未在卷筒上只留下三圈钢丝绳时停止作业，继续操作导致钢丝绳全放完。
▲图六：楔块、楔孔
八、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
（一）死亡人员情况
死者：1. 吴恒，男，身份证：34240119830316XXXX，户籍地安徽省六安市，系安徽展顺路桥工程有限公司工人。
高澳春，男，身份证：34222419981225XXXX，户籍地安徽省灵璧市人，系安徽展顺路桥工程有限公司工人。
（二）直接经济损失
事故造成的直接经济损失约人民币270万元。
九、事故原因及性质
（一）事故直接原因
1.安徽展顺路桥工程有限公司员工高澳春，未按暮坪湘江特大桥项目部制定的主桥墩外观缺陷清理修复施工方案要求进行作业，采用汽车吊带吊篮载人进行修复作业，而非使用专业高空作业平台，导致事故发生。
2.事故汽车起重机（湘AJ3395）防过放保护失效，钢丝绳长度远小于原配备的长度，钢丝绳在卷筒处的固定不牢靠，钢丝绳从楔块与楔孔间滑脱，致使吊篮及作业人员坠落。
3.吊车司机鄢浩南违反汽车起重机操作规程，违反吊车“十不吊”相关规定，吊运吊篮带人作业，疲惫作业，注意力不集中，导致钢丝绳全部放完。
（二）事故间接原因
1.安徽展顺路桥工程有限公司。将主桥墩外观缺陷清理修复施工作业部分违规分给高澳春承揽，高澳春承揽修复工作后，未按主桥墩外观缺陷清理修复施工方案的要求进行施工作业，安徽展顺路桥工程有限公司对高澳春施工作业行为未实施有效管理和监管。
2.长沙胜超机械设备租赁有限公司。对公司员工安全教育培训不到位，未建立健全安全生产管理制度，对机械设备的安全管理和维护不到位，自行购买钢丝绳由非专业吊车维护人员进行更换，未到专业定点维修站进行本维修、调试，致使汽车起重机（湘AJ3395）存在安全缺陷。
3.湖南路桥建设集团有限责任公司二分公司，对施工工地现场管理不到位，未有效预防工人夜间擅自施工作业，对夜间工地现场安全监管、安全巡查检查不到位。
4.中铁武汉大桥工程咨询监理有限公司。对夜间建设工地的巡查督查力度不够，对施工过程中的违规作业行为和风险隐患预估预防工作做得不足，对劳务公司派工用工情况的监督监管力度不够。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。
十、事故责任认定以及对责任者处理
（一）对责任单位的处理建议
1.安徽展顺路桥工程有限公司，将主桥墩外观缺陷清理修复施工作业违规分给高澳春承揽，未对公司员工高澳春施工作业行为实施有效管理和监管，对事故发生负有责任。岳麓区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定予以650000元处罚。
2.长沙胜超机械设备租赁有限公司，未建立健全安全生产管理制度，对公司员工安全教育培训不到位，对机械设备的安全管理和维护不到位，未到专业定点维修站更换汽车起重机副钩钢丝绳，造成汽车起重机存在安全缺陷。对事故发生负有责任。岳麓区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定予以650000元处罚。
3.湖南路桥建设集团有限责任公司二分公司，对建设工地夜间施工作业管理不到位，安全监管、安全巡查检查不到位，对事故发生负有责任。岳麓区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定予以650000元处罚。
4.中铁武汉大桥工程咨询监理有限公司，对夜间建设工地的巡查督查力度不够，对施工过程中可能出现的违规作业行为和风险隐患预估预防工作做得不足，对劳务公司派工用工情况的监督监管力度不够。由行业主管部门（长沙市交通运输局）对公司进行警示约谈。
（二）对相关责任人员的处理
1.高澳春，安徽展顺路桥工程有限公司员工，作为公司安全领导小组成员和80#墩施工作业班组长，带领公司员工违规违章作业。鉴于其在此次事故中死亡，故不追究其相关责任。
2.吴恒，安徽展顺路桥工程有限公司员工，安全意识淡薄，未拒绝高澳春明显违规违章作业安排。鉴于其在此次事故中死亡，故不追究其相关责任。
3.鄢浩南，涉事汽车起重机（湘AJ3395）驾驶员，违反汽车起重机操作规程，违反吊车“十不吊”相关规定，吊运吊篮带人作业。新区开发建设局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定予以2000元处罚。
4.陈忠，安徽展顺路桥工程有限公司负责人，未履行安全生产监管职责，对事故发生负有管理责任。岳麓区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定予以21600元处罚。
5.王洪阳，安徽展顺路桥工程有限公司安全生产负责人，未履行安全生产监管职责，对事故发生负有管理责任。新区开发建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定予以10000元处罚。
6.李胜，长沙胜超机械设备租赁有限公司法定代表人，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有管理责任。岳麓区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定予以19200元处罚。
7.朱忠民，湖南路桥建设集团有限责任公司二分公司主要负责人，对本单位安全生产监管不力，对事故发生负有管理责任，岳麓区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定予以56000元处罚。
8.陈继发，湖南路桥建设集团有限责任公司天心分公司暮坪湘江特大桥项目部主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，督促、检查本单位安全生产工作不力。建议由新区开发建设局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定予以处罚。
9.张宏兵，湖南路桥建设集团有限责任公司二分公司安全生产负责人，对本单位安全生产督促检查工作不力，对事故发生负有管理责任，新区开发建设局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定予以10000元处罚。
10.彭涛，湖南路桥建设集团有限责任公司天心分公司暮坪湘江特大桥项目部安全总监，未认真履行安全监督职责，对现场施工安全风险管控不到位，对事故发生负有管理责任。新区开发建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定予以10000元处罚。
11.李琦，湖南路桥建设集团有限责任公司天心分公司暮坪湘江特大桥项目部安全分管负责人，未认真履行安全监督职责，对工人夜间私自作业、吊车设备违规作业等问题监督不到位，对事故发生负有管理责任。新区开发建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定予以10000元处罚。
12.虢舟，湖南路桥建设集团有限责任公司天心分公司暮坪湘江特大桥项目部生产经理，未及时发现工人夜间施工情况，未落实施工方案在现场有效执行，对事故发生负有管理责任。新区开发建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定予以10000元处罚。
13.朱鹏飞，湖南路桥建设集团有限责任公司天心分公司暮坪湘江特大桥项目部机料科机务负责人，未认真履行安全监督职责，对进场机械设备安全监管不力，由公司按照公司内部奖惩制度予以处理。
14.戴鑫，湖南路桥建设集团有限责任公司天心分公司暮坪湘江特大桥项目部安全员，未认真履行安全监督职责，在未确保现场作业工人离场、设备停止运行的情况下离开施工现场，由公司按照公司内部奖惩制度予以处理。
15.向济强，湖南路桥建设集团有限责任公司天心分公司暮坪湘江特大桥项目部80#墩技术员，未认真履行安全监督职责，由公司按照公司内部奖惩制度予以处理。
16.杨奉举，中铁武汉大桥工程咨询监理有限公司项目总监，未认真履行安全监督职责，由行业主管部门（长沙市交通运输局）进行警示约谈。
十一、防范措施建议
（一）湖南路桥建设集团有限责任公司要自觉提高政治站位，强化底线思维，牢固树立“人民至上、生命至上”的安全发展理念，统筹好发展和安全，形成更加完备的安全生产制度体系。要强化作业现场安全管理，采取有效管理措施，加强对进场机械设备的安全监管和监督检查，及时发现并消除事故隐患，严防此类事故再次发生。
（二）长沙胜超机械设备租赁有限公司要深刻吸取事故教训，拧紧安全生产责任链条，建立健全完善安全生产责任体系，规范开展安全生产教育培训和安全技术交底，提高三级交底质量，加强设备操作员对操作规范、规程和风险后果的理解和认知；严格执行施工方案和技术规范，严禁违章操作。
（三）安徽展顺路桥工程有限公司要对承担的劳务项目加强安全监管检查，督促落实隐患排查整改；严禁内部将工作任务分包转包，统筹安全工作任务，严禁员工私自作业，按相关规范配备项目管理人员，避免出现项目管理混乱的局面。
（四）相关行业监管部门要强化责任担当，严格执行安全生产法律规定，完善监管流程，严格监管执法，提升安全生产法治保障水平，推动落实对高危行业领域、重点企业巡检、抽检、互检等执法检查全覆盖，消除监管盲区，防范和遏制生产安全事故发生。要根据本行业领域特点，科学编制执法计划和方案，组织开展交通工程安全生产排查整治行动，加强对参建单位监督管理，坚决查处安全生产违法违规行为，重大风险隐患一抓到底、彻底解决，严防漏管失控引发事故。
岳麓区坪塘街道暮坪湘江特大桥建设工地“7·13”坠江淹溺事故调查组
2023年3月20日
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