“当我们在监控系统里查看这个医保患者住院病例时发现，止血纱布的费用占总费用的40%以上，认为止血纱布用量过多，这不合理。于是我们借助系统进行比照核查，发现这家医院普遍存在过度使用医疗耗材的情况，最终给予该院罚款400多万元的处理。”宁夏人社厅社会保障监控中心的工作人员张智强介绍。
近年来，基本医疗保险领域过度医疗、欺诈骗保行为时有发生，部分医疗机构不合理用药、检查加剧了医疗费的不合理增长，个别医疗机构甚至编造病历、处方及个别参保人员使用虚假发票套取医保基金，严重扰乱了医疗保险的正常运行秩序，也危害了群众的切身利益。宁夏作为全国社保监控系统建设省级试点地区之一，宁夏人社厅以“打造智能化监控平台、构建全方位监控体系”为目标，率先在全区打造了三级监控网络和医保医师诚信服务体系，实现了社保基金监管从人工抽查到系统智能筛查，事后监督逐步向事前提醒、事中控制、事后追溯的全方位监管模式的转变。同时，人社厅十分注重相关法律法规的宣传、教育、普及工作，充分利用普法宣传助推监控工作，大大提升了监管效果。
7月10日上午，全国省级法治报社长（总编辑）“七五普法塞上江南行”采访团走进宁夏回族自治区人力资源和社会保障厅，实地了解社会保险监管工作的有关情况。
目前，该中心监管对象包括700多家各级协议医疗机构，2000多家药店，600多万城乡参保居民和1.4万名医保医师。监控中心工作人员可以查询到某一个患者的就医结算信息，然后根据结算费用等反观医生是否存在过度医疗行为。
据统计，2012年1月至2017年6月，宁夏全区累计查处协议机构及药店879家(次)，违规案例85211例，追回违规基金3973.55万元，行政罚款668.82万元，合计4642.37万元。从2016年医保前端结算系统启用医保医师标识以来，全区医保医师诚信扣分累计达到474人次，对其中违规情节较严重的32名医保医师暂停了医保服务协议。全区医保监控业务未发生一起行政复议撤销和行政诉讼败讼案件，依法行政成效显著。
除了依法做好医保监控工作，宁夏人社厅还将普法工作与建立完善医保监控制度紧密结合，共同推进医保监控体制机制建设。先后配合自治区政府法制办制定出台了《自治区医保服务监督办法》，并会同相关部门印发了多条规章制度。按照行政处罚“查处分离”的原则，起草了医保违法违规行为查处程序规定；根据《行政处罚法》、《自治区行政程序规定》和医保监控工作实践经验，调整完善了医保违法违规案件查处程序配套格式文书；搭建起比较完善的省级政府规章为统领、规范性文件相配套的医保监控制度。
持续规范和细化医保服务监督行政执法程序，规范调查取证、告知、听证、回避、送达等制度，并结合地方实际和监控实践，完善和细化了监督格式法律文书，扎实做好案件卷宗和档案管理，将依法监控的理念落实到医保违法违规行为查处的各个环节，确保行政执法程序合法有效。
同时，认真执行《宁夏回族自治区规范行政裁量权办法》和《宁夏人力资源社会保障行政裁量权公开公示制度》等八项制度，在作出行政处理、行政处罚决定时，充分保障当事人行政救济权利，实施重大事项集体研究，坚持行政处理处罚公开透明。在行政执法调查过程中，实行说理式执法、轻微问题告诫、突出问题约谈、重大案件回访等柔性执法方式，查找并整改问题的同时，得到了医务人员的理解和支持。此外，落实岗位责任制，按照行政执法责任和廉政风险防控要求，明确不同岗位执法人员的具体职权和责任，梳理各自岗位风险点，将执法行为与年度考核相挂钩，全力推动严格执法、公正执法、文明执法。（记者 刘嘉 见习记者 刘雪）
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